Personuppgifter

Namn måste anges

Personnummer måste fyllas i

Gatuadress måste fyllas i

Postnummer och ort måste anges

Ditt telefonnummer måste anges

E-post adress måste anges

OBS! Vi har noterat att våra mail ibland hamnar i skräpposten, vänligen titta där. Om ni inte har hört ifrån oss inom två dagar, ring oss då på 031-150 555.

Vilket land är du född i?

Vad har du för arbete?

Var är din arbetsplats?

Namn på din partner elle närmast anhörig

Vad är din relationsstatus?

Telefon till partner/nära anhörig

Någon annan infomration du vill ge oss

Allmänt

Ange datum eller ungefärlig tidpunkt för din sista menstraution

Datum då du slutade med preventivmedel

Godkänner du att dina prover sparas enligt biobankslagen?

Godkänner du sammanhållen datajournal (enligt Patientdatalagen kap 6)?

Är du informerad om fosterdiagnostik?

Social situation

Bor du tillsammans med barnets andra förälder

Motionerar/tränar du?

Beskriv din motions eller träningsform

Kost (vegetarisk, vegan, annan)

Tidigare graviditeter och förlossningar

Försökt bli gravid antal år

Har du genomgått provrörsbefruktning

Har du genomgått en äggdonation

Beräknat förlossningsdatum

År och månad Graviditetsvecka Sjukhus Åtgärd Abort

År och månad Graviditetsvecka Sjukhus Åtgärd

År och månad Graviditetsvecka Kön Vikt Sjukhus Förlossningsförlopp Barnet mår idag Tidigare amningserfarenhet

Sjukdomar

Markera de sjukdomar du har eller haft

Om ja: Är du insulin-, kost- eller tablettbehandlad diabetiker kontakta SPEC-MVC på Östra sjukhuset innan inskrivning, du gör det enklast via 1177.se/ mina vårdkontakter / spec-MVC Östra

Är du allergisk mot något läkemedel?

Har du någon annan allergi?

Har du tagit cellprov?

Om ja, vilket år

Ange läkemedel som du tar nu

Har du blivit vaccinerad sedan du blev gravid?

Har du tagit någon röntgen sedan du blev gravid?

Har du blivit opererad/varit inlagd på sjukhus någon gång?

Orsak till din sjukhuvistelse eller opereration

Har du fått vård utomlands under det senaste året?

Har du fått blodtransfusion någon gång?

Psykisk hälsohistoria

Markera de tillstånd du har eller haft?

Kommentar

Ärftlighet

Är det någon släkting (föräldrar, syskon eller barn) som har eller haft någon av följande åkommor

Kommentar

Graviditetsregistret

På Barnmorskegruppen samarbetar vi med Graviditetsregistret som är ett nationellt kvalitetsregister med syfte att utveckla och öka kvalitén inom vården av gravida och deras nyfödda. Alla uppgifter skyddas av svensk lag och får bara användas till forskning och utveckling av bättre vård. Om du inte vill att dina uppgifter ska förmedlas till Graviditetsregistret behöver du gå in på deras hemsida och anmäla det. Meddela även din barnmorska detta vid inskrivningen.

Utbildningsnivå

Självskattad hälsa

Boka ultraljud

Vi erbjuder alla ett ultraljud i samband med inskrivning. Syftet är då att konstatera hjärtaktivitet, räkna antal foster och beräkna graviditetslängd. Ni bekostar själva detta ultraljud, var god se vår hemsida för aktuellt pris

Vill du boka ett ultraljud i samband med inskrivningen? (8+0-12+3)


An error has occurred. This application may no longer respond until reloaded. Reload 🗙